会社名 * 法人以外の方は「個人」とご記入ください。

会社名（カナ） *

代表者様　お名前 *

代表者様　お名前（カナ） *

代表者様　郵便番号 * 例：1500001 ※ハイフンを除く半角数字でご入力ください

代表者様　ご住所 * 例：東京都渋谷区神宮前6-19-20　第15荒井ビル4F

代表者様　生年月日 * 例：1980年10月1日

ご連絡先電話番号 * ※個人の場合は、代表者様の電話番号をご入力ください。 ※ハイフンを除く半角数字でご入力ください。例：0354695782

ご連絡先メールアドレス * ※個人の場合は、代表者様のメールアドレスをご入力ください。

ご連絡先FAX番号 ※個人の場合は、代表者様のFax番号をご入力ください。

事業内容 * 例：アパレル/健康食品/セミナー会費/メルマガ購読料等

ビジネスモデル * BtoC（個人向けビジネス ※ジムやスポーツクラブ等の一般消費者を対象としたビジネス）BtoB（法人向けビジネス ※WEB制作やコンサルティング等の法人を対象としたビジネス）

ご担当者様：姓 *

ご担当者様：名 *

ご担当者様　お名前（カナ） *

所属部署・役職名 *

会社　郵便番号 * 例：1500001　※ハイフンを除く半角数字でご入力ください

会社　住所 * 例：東京都渋谷区神宮前6-19-20　第15荒井ビル4F

会社　電話番号 * ※原則として固定電話番号をご記入下さい。 （固定電話がない場合のみ携帯電話番号をご記入下さい。）

会社　FAX番号

会社　資本金 *

会社　設立年月日 * 例：2000年10月1日

会社　URL *

サイト稼働状況 * オープン前オープン済

サービス開始希望日 (予定/希望日） * 例：2015年10月1日

サイト名 * ※サイト開設がまだのお客様は予定されているサイト名をご入力ください。 例：ショップROBOTPAYMENT

サイト名（カナ） * ※サイト開設がまだのお客様は予定されているサイト名をご入力ください。 例：ショップロボットペイメント

サイト名（アルファベット） * ※サイト開設がまだのお客様は予定されているサイト名をご入力ください。 ※半角英数字でご入力ください 例：Shop ROBOTPAYMENT

サイトURL ※サイトがすでに開設していらっしゃるお客様は必須でご入力ください。

販売商品　物販/コンテンツ * 物販コンテンツその他

販売商品・サービス内容 * 例：電化製品販売、化粧品販売、ファンクラブサイト

商品　最低単価 * 例：10000円

商品　最低単価・内容 * 例：プログラミング

商品　最高単価 * 例：400000円

商品　最高単価・内容 * 例：WEBサイト制作

「特定商品取引関する法律」に 基づく表記 * 有り無し

通販実績の有無 * 有り無し

免許の有無 酒販売業旅行業免許不要その他

その他の免許 ※「免許の有無」の質問でその他を選らんだ場合のみ。

顧客の管理方法 Salesforcekintoneエクセル自社システムその他システム不明

備考

個人情報の利用について * 同意する 個人情報の取り扱いに関しては、「個人情報の取扱いについて」をご確認ください。

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